仲裁申請書

（申請人為勞動者）

申請人（姓名）：         性別：    出生日期：    年  月  日   

身份證件（外國人護照）號碼：    

住所：

通訊地址：                          聯(lián)系電話：

被申請人（名稱）：          統(tǒng)一社會信用代碼：

住所：

通訊地址：                          聯(lián)系電話：        

法定代表人/負責人（姓名）：             職務(wù)：

第三人（姓名或名稱）：

住所：                              聯(lián)系電話：

（法定代表人/負責人）（姓名）：     （職務(wù)）：

仲裁請求：

1.

2.

3.

    ……

事實和理由：

                   申請人（簽名、蓋章或者捺印）：

    年  月  日

附：仲裁申請書副本  份、證據(jù)清單及證據(jù)材料  份